26ème  session du Forum des Droits de l’Homme: Couverture Maladie Universelle (CMU)

Le jeudi 26 février 2020, s’est tenue au Conseil National des Droits de l’Homme (CNDH), la 26ème  session du Forum des Droits de l’Homme dont le thème portait sur la Couverture Maladie Universelle (CMU). Cette activité s’est faite sous la direction de madame KODJO Marie Paule, Vice-Présidente du CNDH.

Prévu pour accueillir 4 panelistes, ce forum s’est tenu avec 3 panelistes à savoir : KONE Oumar, chef du service juridique du CNAM, OUATTARA Bakary, directeur du contentieux technique de la MUGEFCI et Docteur AKA, président de l’ordre national des médecins.

 

LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Cette présentation a été faite par Monsieur KONE Oumar, chef du service Juridique de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM). Le thème de sa présentation était : « La Couverture Maladie Universelle (CMU) : acquis, défis et perspectives) ».

Dans le contexte, il a fait le contexte, en faisant l’historique de la Couverture Maladie Universelle (CMU). C’est en 2014 que la loi n°2014-131 du 24 mars 2014 a institué la CMU. Selon l’intervenant, l’objectif de cette initiative est de garantir l’accès à des soins de santé de qualité à l’ensemble de la population résidant en Côte d’Ivoire dans les conditions soutenables.

 

Architecture organisationnelle de la CMU

Les régimes de la CMU

Deux régimes ont été institués : le régime contributif dénommé Régime Général de Base (RGB) financé par les cotisations des assurés, qui vise la majorité de la population résidant en Côte d’Ivoire (1000 F CFA par personnes et par mois) et le régime non contributif dénommé Régime d’Assistance Maladie, qui vise les indigents et dans lequel l’Etat se substitue aux assurés pour le paiement des cotisations.

Les Organismes Gestionnaires Délégués (OGD)

Les Organismes Gestionnaires Délégués (OGD) sont de deux ordres, les OGD Cotisations (CNPS, CGRAE, Soldes civile et militaire) ont pour mission de recouvrer les cotisations des assurés qui leur sont rattachés et reverser les contributions collectées à la CNAM. Les OGD prestations (Mutuelle, Assureurs privés, Gestionnaires de portefeuille maladie) ont pour missions de procéder au contrôle médical et à la factures/ prestataires et faire l’ordonnancement des paiements des prestataires de soins.

Cette couverture est obligatoire et fait donc de facto de toutes les autres assurances des complémentaires.

 

Les prestations de la CMU

Le panier des soins de la CMU est composé des prestations suivantes : les consultations (infirmier, sage-femme, médecin généraliste, spécialistes : pédiatre, gynécologue, cardiologue, chirurgien, ophtalmologue, ORL, dermatologue, chirurgien-dentiste…), les examens paracliniques (examens de laboratoires et d’imagerie), les interventions chirurgicales, les hospitalisations (en cas d’urgence et dans un délai de 24 à 48 heures) et les médicaments.  Le panier de sons est constitué de 300 prestations de soins calibrées autour de 116 molécules (environ 242 médicaments) inclues dans la liste nationale des médicaments essentiels et 170 pathogènes ayant le plus d’impacts sur les populations vivant en Côte d’Ivoire. Le diabète, l’hypertension artérielle et le glaucome ne sont pas prise en compte. La prise en charge des prestations figurant dans le panier de soins de la CMU est de 70% pour la CNAM et 30% pour l’assuré. L’accès aux prestations de la CMU est autorisé après un délai de carence de 3 mois. La prise en charge des prestations du panier de soins est subordonnée au respect du parcours de soin. Ce parcours de soins comprend trois niveaux à savoir : le premier niveau composé des centres et formations sanitaires ruraux, les formations sanitaire urbains (FSU), les formations sanitaires urbains à base communautaire (FSU-COM),  les centre de santé urbain (CSU), les centres de santé urbains à base communautaire (CSU-COM) et les dispensaires. Le second niveau comprend les Centre Hospitalier Régionaux (CHR) et les hôpitaux généraux et le troisième niveau est composé des centres hospitaliers universels (CHU) et des instituts spécialisés.

 

Le recouvrement des cotisations de la CMU

 Cotisations des salariés du secteur privé et assimilé

La part de cotisation due par le salarié du secteur privé et assimilé est précomptée sur la rémunération lors de chaque paie par l’employeur. L’employeur prend à sa charge les cotisations des salariés du secteur privé et assimilé, de son époux et de six enfants, au maximum qui n’ont pas encore atteint l’âge de 21 ans accomplis, suivant le pourcentage de 50% à la charge de l’employeur et de 50% à la charge du salarié.

Cotisations des acteurs du secteur agricole

Les cotisations au titre de la CMU par les acteurs du secteur agricole sont précomptées sur le revenu qu’ils perçoivent.

Cotisations des autres personnes

Le paiement de la cotisation se fait par tout moyen de paiement y compris par monnaie électronique. Ces personnes peuvent payer leur cotisation par anticipation.

Cotisations des personnes démunies

Les cotisations pour les personnes démunies c’est-à-dire économiquement faible sont prises en charge par le budget de l’Etat.

 

Les acquis dans la mise en œuvre de la CMU

  • Au plan juridique

La finalisation du cadrage juridique de la CMU avec l’adoption de la totalité des décrets d’application de la loi instituant la CMU soit 11 décrets.

 

  • Au plan technique

Le déploiement de l’applicatif métier « Activ’Premium » qui assure la gestion du système de la CMU. L’élaboration des outils de gestion de la CMU depuis décembre 2015. Ces outils comprennent : les référentiels (nomenclature des actes médiaux, listes de médicaments, listes des établissements de santé, listes des professionnels de santé, liste des affectations), les feuilles de soins et la parcours de santé. L’opérationnalisation des organismes gestionnaires délégués chargé de la gestion des prestations (MCI, MUGEFCI, ASCOMA, SCA INTER, ARMAC). L’opérationnalisation des organismes gestionnaires délégués chargé du recouvrement des cotisations du secteur formel public et privé (CGRAE, CNPS, Soldes Civiles et Militaires). La conception et la mise en place d’un système électronique de collecte des cotisations du secteur informel via les opérateurs de téléphones mobiles (WEB, USSD), les banques commerciales et les microfinances.

Le prélèvement des cotisations a débuté depuis le 1er juillet 2019 et les prestations depuis le 1er octobre 2019.

En ce qui concerne l’accessibilité aux médicaments, le taux de disponibilité des médicaments qui était de 30 à 35% au démarrage des prestations en octobre 2019 est passé à 85% à la fin novembre 2019 et est resté identique à la fin décembre avec une disponibilité de 90% pour les médicaments les plus utilisés. En effet, la nouvelle pharmacie de la santé publique (PSP) a réceptionné l’équivalent de 11.08 milliards de médicaments en cours de répartition dans les pharmacies publiques des centres de prestation de soins et dans les pharmacies privées à travers les grossistes répartiteurs privés.

Concernant la disponibilité de l’offre des soins, 301 établissements sanitaires de premier contact (ESPC) et 55 centres de santé des armées doivent être réhabilités et/ou équipés. Les centres de santé conventionnés de la CMU sont composés des centres de santé publics, confessionnels et ceux des entreprises. Ils sont donc au nombre de 836. Les discussions avec les centres de santé privés sont encore en cours.

 

  • Les défis dans la mise en œuvre de la CMU
  • La problématique du renforcement des capacités d’enrôlement de la société SNEDAI avec 400 kits d’enrôlement dont 250 fixes et 150 mobiles.
  • La problématique de la mise à mise des établissements sanitaires publics, un programme de mise à niveau du plateau technique est prévu couvrant la période de 2018 à 2020 pour un montant estimé à 577 milliards de FCFA.
  • La problématique du recouvrement des cotisations des populations occupées dans le secteur informel (80% de la population sont dans l’informel).

Pour toutes informations complémentaires, le lien www.ipscnam.ci est disponible. Pour les renseignements en lien avec la carte CMU : www.macartecmu.ci est également disponible.

LA CONTRIBUTION DE LA MUGEF-CI A LA MISE EN ŒUVRE DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Cette communication a été faite par monsieur OUATTARA Bakary, directeur du contentieux technique de la MUGEFCI.

La Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l’Etat de Côte d’Ivoire (MUGEF-CI) est une mutuelle sociale régie par le règlement n°07/2009/CM/UEMOA du 26 juin 2009 portant réglementation de la mutualité sociale au sein de l’UEMOA. Elle a été créée en 1973 et est obligatoire pour tous les personnels civils et militaires de l’Etat en activité ou à la retraite. Ses prestations sont : 1 régime complémentaire obligatoire maladie, 5 régimes complémentaires maladie et 4 régimes complémentaires de prévoyance.

Dans le cadre de la généralisation progressive de la CMU, la MUGEF-CI, dans l’intérêt de des bénéficiaires que sont les fonctionnaires et agents de l’Etat a eu à collaborer pour relever un certain nombre de défis notamment :

La sauvegarde de l’outil de solidarité des fonctionnaires et agent de l’Etat

L’application stricto sensu de la loi n°2014-131 du 24 mars 2014 instituant la CMU aurait entrainé la disparition de l’ancien régime de base maladie de la MUGEF-CI dont bénéficiaient les fonctionnaires et leurs enfants depuis plus de 47 ans. En effet, la cotisation mensuelle à la MUGEF-CI est calculée au taux de 3% du salaire de base ou de la pension, ce qui varie entre 8 et 7 004FCFA par famille. 12 151 adhérents payent une cotisation de mensuelle inférieur à 1000frcs. La population des cotisants comporte des tranches de personnes vulnérables (11 368 orphelins et 17 123 veuves).

La MUGEF-CI soucieuse de sauvegarder ses acquis a entrepris avec la CNAM de susciter auprès du gouvernement une alternative permettant l’accès de l’ensemble de ses bénéficiaires à la CMU dans toutes les conditions possibles. Les initiatives de la MUGEF-CI soutenues par la CNAM ont abouti à la création d’un régime obligatoire complémentaire (RCO) au régime général de la CMU en faveur des fonctionnaires et agents de l’Etat par décret n°2017-194 du 22 mars 2017. Ce régime géré par la MUGEF-CI est financé par le reliquat des cotisations de son ancien régime de base après déduction des cotisations dues par l’ensemble de ses bénéficiaires à la CNAM. Pour parachever ce dispositif d’arrimage MUGEF-CI/CNAM conformément  au décret de création du RCO, la MUGEF-CI a proposé un nouveau panier de soins, adapté au niveau de ressources financières disponibles. Dans ce nouveau panier de soin, la MUGEF-CI se propose de prendre en compte les soins que la CMU ne couvre pas c’est-à-dire l’hypertension, le diabète et le glaucome.

La facilitation de l’accès effectif des fonctionnaires aux prestations de la CMU à compter à partir du 1er octobre 2019

La MUGEF-CI afin de faciliter l’accès effectif de ses souscripteurs à la CMU a accepté de mettre gracieusement à la disposition de la société SNEDA des locaux de son siège à Abidjan ainsi que dans ceux de ses délégations Régionales  à l’intérieur du pays à l’effet de contribuer à l’enrôlement de ses membres. Elle a également sollicité et obtenu que de façon transitoire, les fonctionnaires et agents de l’Etat et leurs familles puissent accéder aux prestations de la CMU avec leurs supports de prestations de la MUGEF-CI, le temps que ceux-ci disposent de leurs documents d’identification CMU. Elle a mené des campagnes de sensibilisation d’abord envers ses mutualistes afin de les inviter à se faire enrôler à la CMU et ensuite en direction de ses partenaires médicaux pour les exhorter à la prise en charge des patients bénéficiant de la CMU.

L’exercice de la fonction d’organisme de gestion délégué (OGD) pour la population des fonctionnaires et agents de l’Etat

La loi instituant la CMU dispose que la CNAM peut confier à certains acteurs du secteur de la protection sociale, dont les mutuelles sociales, la gestion opérationnelle de la CMU. Ces partenaires sont appelés Organismes de Gestions Délégués (OGD). A ce titre, la MUGEF-CI assure pour les populations dont elle a la gestion, le contrôle médical des prestations à priori et à postériori, le contrôle administratif des feuilles de soins, la liquidation des feuilles de soins, le traitement des rejets, l’ordonnancement des paiements des prestataires médicaux le cas échéant.

 

CONCEPT D’UNIVERSALITE DES SOINS MEDICAUX

Cette troisième et dernière présentation a été faite par Docteur AKA, président de l’ordre national des médecins. Elle porte sur le concept d’universalité des soins.

Elle avait pour objectif de présenter la Couverture Santé Universelle (CSU) à travers le monde et selon la vision de l’OMS. En effet, selon l’OMS, la CSU désigne le fait que tous les individus et toutes les communautés puissent utiliser les services de promotion de la santé, les services de prévention, de soins, de réadaptations et les soins palliatifs dont ils ont besoin, dispensés par des effectifs suffisants de personnels de santé bien formés et motivés pour répondre aux besoin des patients sans que ceux-ci soient exposés à des difficultés financières. Cette définition évoque donc le caractère non discriminatoire de la CSU. La CMU en Côte d’Ivoire est une copie selon lui de la CSU.

Après cette présentation de la CSU, il a accentué l’essentiel de son intervention à faire un plaidoyer en faveur des habitants de Yopougon qui ne disposent pour le moment pas de CHU.

Des séances de questions réponses ont été ouvertes après ces trois communications. L’essentiel des échanges se portaient sur la MUGEF-CI et son intégration à la CMU.

En conclusion, quoiqu’ayant bien expliqué le mécanisme de mise en œuvre et le fonctionnement de la CMU, les intervenants de la CNAM et de la MUGEF-CI particulièrement ne sont pas parvenus à changer le sentiment de méfiance que les participants affichaient à l’entame de cette activité.       

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